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14 novembre 2011 1 14 /11 /novembre /2011 20:00

 

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MEDICINE & CHINESE TRADITIONAL MEDICINE

 

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Luigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES.

In the past, has been Capitain aboard tanker ships where helped care crew when needed. He got a doctorate in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years University Diploma  in Public Relations and Discipline Administration (IULM Milano)


PRESENTS:

Transplantation pour hépatite alcoolique: transgresser la règle des 6 mois d'abstinence ?

Publié le 14/11/2011
       


L’hépatite alcoolique aiguë (HAA) est une affection définie histologiquement. Son pronostic à court terme est mauvais dans les formes graves, la gravité étant actuellement évaluée par l’indice de Maddrey.

Lorsque cet indice est supérieur ou égal à 32, on institue généralement une corticothérapie générale (un indice de Maddrey supérieur à 32 correspond en pratique à une bilirubine supérieure à 100 micromol/l et à un taux de prothrombine inférieur à 50 %). La non réponse à ce traitement médical s’associe à une mortalité à 6 mois d’environ 70 % à 80 % (par insuffisance hépato-cellulaire, infections ou complications d’une cirrhose préalable). La seule piste envisageable actuellement pour réduire cette létalité très élevée est la transplantation hépatique. Mais la plupart des centres dans le monde (dont la France) exigent une période d’abstinence alcoolique de 6 mois avant d’envisager l’inscription d’un patient sur une liste d’attente.

S'affranchir  de la "règle" des 6 mois d'abstinence

Une équipe franco-belge a donc voulu déterminer si, en s’affranchissant de cette règle des 6 mois et en greffant précocement ce type de patients, le pronostic pouvait en être globalement amélioré (1). Sept centres de transplantation (six en France et un en Belgique) ont participé à cette étude prospective. Sur une période de 4 ans, 26 patients ayant une HAA grave traités par corticoïdes (indice de Maddrey supérieur à 32) ont été sélectionnés pour une transplantation sur les critères principaux suivants :

- premier épisode d’HAA,
- caractère rebelle au traitement médical (score de Lille au 7ème jour supérieur ou égal à 0,45), 
- soutien familial important,
- absence de troubles psychiatriques et acceptation d’un programme d’abstinence alcoolique complète,
- avis unanime d’une équipe multidisciplinaire allant des soignants en charge du patient aux anesthésistes et aux chirurgiens de l’équipe de greffe en passant par un addictologue et un hépatologue senior.

Ces 26 malades, qui représentaient moins de 2 % des patients admis pour une HAA grave, ont été greffés après une présence médiane de 9 jours sur la liste d’attente de greffe. A 6 mois la survie a été de 77 % (20/26) et à 24 mois de 71 %. Au delà du 6ème mois, trois des survivants ont repris une consommation d’alcool, mais sans impact sur la fonction de leur greffon.

De meilleurs résultats que chez les sujets contrôles

Cette étude n’étant pas randomisée, les patients transplantés ont été comparés à des témoins appariés par l’âge, le sexe et les score de Maddrey et de Lille. Parmi ces sujets contrôles ne répondant pas au traitement médical, la survie à 6 mois n’a été que de 23 % (p<0,001 comparé aux greffés).

Cette étude met donc en évidence d’excellents résultats à court et moyen terme de la transplantation précoce dans des HAA graves et rebelles chez des patients hautement sélectionnés. Son caractère non randomisé (pour des raisons éthiques) ne lui permet pas d’apporter la preuve indiscutable de la supériorité de cette option thérapeutique sur la stratégie « classique » qui impose une abstinence préalable à la greffe de 6 mois. On pourrait en effet estimer que les patients retenus présentaient des différences psychologiques et sociologiques avec les témoins qui peuvent avoir influé sur la survie.  Mais il est peu probable que de tels facteurs puissent expliquer la totalité de la différence de mortalité observée.

Moins de récidive que dans l'hépatite C ou le cancer primitif

Pour Philippe Mathurin et coll. comme pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2), ces nouvelles données invitent à reconsidérer la période d’abstinence de 6 mois habituellement recommandée avant d’envisager une transplantation, sous réserve bien sûr d’une sélection rigoureuse des receveurs. A côté des résultats de cette étude plusieurs autres arguments plaident d’ailleurs pour une révision des indications de la transplantation hépatique dans les hépatopathies alcooliques :

- le fait que la récidive de la maladie causale (ici l’alcoolisme) soit nettement plus fréquente dans d’autres pathologies comme l’hépatite C ou l’adénocarcinome sans que la greffe soit écartée pour cette raison ;
- le pronostic global meilleur en cas d’HAA graves que dans de nombreuses autres indications de la transplantation.

Il faut probablement que nous allions plus loin dans notre réflexion sur ce sujet et tenter de répondre à cette question : doit-on écarter du bénéfice de la transplantation les sujets alcooliques en s'appuyant  consciemment  ou inconsciemment sur le fait que la responsabilité des patients est en cause dans leur pathologie alors qu’il en est de même dans les hépatites virales du toxicomane ou dans les hépatopathies graves de l’obèse ?



Dr Céline Dupin

 

1) Mathurin P et coll. : Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011; 365: 1790-1800.
2) Brown R.: Transplantation for alcoholic hepatitis. Time to rethink the 6-month “rule”. N Engl J Med 2011; 365: 1836-1838.

 

 

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