IL PRIMO WEB MAGAZINE AL MONDO DI MONACO DIVENUTO CARTACEO.      

MEDICINE & CHINESE TRADITIONAL MEDICINE 

Luigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY (biennale) & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES.

In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

PRESENTS:  Royal Monaco Médecine

Quel dépistage après une première colonoscopie négative ?

Publié le 14/12/2012

Il est acquis que le dépistage réduit à la fois l'incidence et la gravité des cancers colorectaux (CCR). La colonoscopie reste la méthode de référence de diagnostic des lésions cancéreuses. Elle est aussi recommandée en cas de positivité de recherche de sang dans les selles et chez les sujets ayant des antécédents personnels ou familiaux d'adénome ou de cancer colique. Elle peut être parfois à l'origine de complications sérieuses et mobilise des ressources considérables. Or, le risque de développement d'un CCR est moindre chez des sujets ayant déjà eu une première colonoscopie normale, comparativement à ceux n'ayant bénéficié d'aucun dépistage. Se trouve donc posée la question de l'intérêt d'une colonoscopie tous les 10 ans après une première endoscopie sans adénome ni tumeur, telle que la recommandent actuellement les référentiels.

Une étude  a été menée, visant à évaluer l'efficacité et les coûts relatifs d'autres stratégies de dépistage chez des sujets de 50 ans  dont la première colonoscopie avait été très rassurante. Elle a été réalisée à partir d'un modèle de simulation des CCR (SimCCR) retraçant l'histoire naturelle du développement des adénomes et de leur progression possible vers un cancer invasif. Ce modèle informatique a été complété par des données issues d'autopsies et des programmes de surveillance et d'épidémiologie des CCR.

Cinq stratégies évaluées dans une modélisation

Après une première endoscopie normale à l'âge de 50 ans, 5 stratégies ont été ainsi évaluées : absence de tout dépistage ultérieur, colonoscopie systématique tous les 10 ans, test ultra sensible annuel de recherche de sang fécal occulte par gaïac (HSFOBT), test fécal immunochimique annuel (FIT) et colonoscopie virtuelle par colonoscanner (CTC) tous les 5 ans. Le dépistage commençait à l'âge de 60 ans, 10 ans donc après la première endoscopie. Il était poursuivi théoriquement jusqu'à l'âge de 75 ans en cas de résultats négatifs, voire au delà si besoin. Tout résultat positif de sang dans les selles durant le suivi ou toute lésion de plus de 6 mm découverte lors d'un CTC  amenaient à la réalisation d'une colonoscopie. Il en allait de même quand du sang était retrouvé dans les selles, d'origine extra colique.

Les données concernant l'adhérence des patients au suivi des différents programmes de dépistage étant très limitées, 2 schémas d'analyse ont été envisagés selon que l’adhérence était jugée forte, avec un suivi parfait ou, au contraire, incomplète. Dans cette hypothèse, probablement plus proche de la réalité, il a été envisagé qu'une personne sur deux seulement refaisait une colonoscopie de contrôle entre 60 et 70 ans ; la même proportion (50 %) a aussi été retenue pour un CTC tous les 5 ans. Concernant le suivi par HSFOBT annuel, l'hypothèse que, sur une période de 5 ans, seuls 14 % des sujets faisaient 4 tests ou plus a été retenue. Enfin, pour le FIP, une adhérence de 24 % plus élevée que pour le test au gaïac a été admise. Pour chaque modalité de dépistage ont été prises en compte la sensibilité, la spécificité, le risque de complications et le coût de la technique.
Le but final de l'étude était l'appréciation, pour chacune des procédures, du nombre  de CCR diagnostiqués, de la durée de vie des sujets dépistés, du nombre de perforations digestives et des autres complications éventuelles. Le coût de chaque technique et des pathologies ainsi dépistées ont été aussi inclus dans l'analyse dans les 2 schémas envisagés, selon la qualité complète ou imparfaite de la participation au programme de dépistage.

Quinze pour cent des sujets avec une colonoscopie négative à 50 ans développent 10 ans plus tard un adénome ou un CCR.  Sur  1000 individus, 31,3 auront ainsi un CCR et 11,9/1000 en décéderont.
Diminution de l’incidence des cancers avec toutes les méthodes de dépistage
Les 4 méthodes de dépistage réduisent toutes ce risque. Dans le modèle où l’adhérence au dépistage est parfaite, une colonoscopie systématique tous les 10 ans minimise le risque de survenue à 7,7/1000 avec seulement 2,7/1000 décès. Cette pratique, si efficace soit- elle, n'est toutefois pas sans danger avec un risque de perforation de 1,1/1 000 et des autres complications à 20,9/1 000. Avec un CTC tous les 5 ans, le taux de CCR s’élève à 9,3/1 000 et celui des décès à 2,7/1000 (les taux de perforations et de complications diverses étant respectivement de 0,7 et 10,1/1000, soit moitié moindre). La pratique d'un dépistage annuel par HSFOBT ou FIT est légèrement moins performant avec 11,2 et 12,6/1000 CCR  dépistés dont 3,2 et 3,5/ 1000 décès.
Dans l'hypothèse d'un suivi imparfait, les bénéfices du dépistage sont plus faibles avec un risque de 17,7/1000 CCR  avec une colonoscopie, se rapprochant nettement de celui calculé avec le CTC, de l'ordre de 17,8/1000.

Dans l'un et l'autre cas, le gain en trme de durée de vie reste infime, de 1 à 4 jours par sujet. Elle se situe ainsi à 30 899 années-vie/1000 personnes sous FIT vs 30 902/1000 avec des colonoscopies itératives. Par contre, les 3 techniques alternatives  sont toutes moins dangereuses et pour un coût plus faible que la colonoscopie.

Ce travail pose donc la question du maintien de la pratique d'une endoscopie systématique tous les 10 ans après un premier examen normal. La recherche de sang occulte dans les selles ou la colonoscopie virtuelle ont pour grand avantage de ne pas faire appel à des médecins endoscopistes, relativement peu nombreux et d'entrainer une économie de coûts très notable.
 Les auteurs de cette publication soulignent toutefois quelques limitations importantes à prendre en compte dans leur travail. Le risque de l'irradiation causée par le CTC n'a pas été apprécié. Il n'a pas non plus été intégré le risque, le bénéfice potentiel et le coût du dépistage au scanner d'"incidentalomes". La rentabilité différente de l’endoscopie selon la topographie droite ou gauche des lésions coliques n'est pas intervenue dans l'estimation des risques. Surtout, les risques calculés ont été très dépendant de l'adhésion des sujets aux différentes méthodes de dépistage. Or, à l'évidence, cette donnée, pourtant fondamentale, a été très difficile à quantifier.
En conclusion, par rapport à la pratique, actuellement recommandée par les référentiels, d'une colonoscopie tous les 10 ans, le recours, en cas de première endoscopie normale, au dépistage par  HSFOBT,  FIT annuels ou  CTC tous les 5 ans donnent des résultats comparables en terme d'espérance de vie tout en causant moins de complications et avec un coût économique plus faible. Il parait donc raisonnable de proposer ces modalités de dépistage plutôt qu'une colonoscopie pour le suivi de  sujets qui, vers l'âge de 50 ans, avaient eu une première endoscopie normale.

Dr Pierre Margent

Knudsen AB et coll. : Rescreening of Persons with a Negative Colonoscopy Result: Results from a Microsimulation Model. Ann Intern Med., 2012; 157:611-620.