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6 août 2012 1 06 /08 /août /2012 23:35

 

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Luigi39tab-copie-1.jpgLuigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY (biennale) & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES.

In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

 

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Cancer de la prostate : le débat va-t-il pivoter ?

Publié le 06/08/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Le dépistage et le traitement du cancer de la prostate (KP) constituent depuis des années des pommes de discorde entre partisans et adversaires du dépistage systématique et/ou de la prostatectomie radicale (PR). 

Le débat a été marqué à l'automne 2011 par la recommandation de l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) qui préconisait, en synthèse, de ne plus recourir au dosage des PSA chez les hommes n'ayant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate. En France, au printemps 2012, la HAS confirmait son opposition au dépistage par dosage des PSA et ce même dans des populations à haut risque.  
La publication dans le New England Journal of Medicine des résultats complets de l'étude PIVOT (pour Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial) marquera sans doute une nouvelle étape dans ces controverses qui pourraient devenir dans les prochaines années de véritables cas d'école enseignés sur les bancs de la faculté.

Pas de différence de mortalité entre chirurgie et observation...

Que faut-il retenir de cette étude randomisée dont les résultats à 10 ans avaient été partiellement dévoilés lors du congrès européen d'urologie en février dernier à Paris ?
Il s'agit d'un essai clinique conduit aux Etats-Unis entre 1994 et 2002 dans lequel ont été inclus 731 hommes atteints d'un KP localisé (PSA médian : 7,8 ng/mL) et
ayant un âge médian de 67 ans. Ces patients, ayant tous accepté d'être randomisés entre une PR et une surveillance active, ont été recrutés à partir d'un groupe de 5 023 sujets médicalement éligibles et se sont révélés tout à fait représentatifs des hommes chez qui un diagnostic de cancer de la prostate est porté aujourd'hui (50 % de tumeurs T1c non palpable détectées par un dosage de PSA) et comparables aux patients pressentis pour cette étude mais qui ont refusé la randomisation.
Après 10 ans de suivi médian, globalement, sur le critère principal de jugement, la mortalité toutes causes confondues, PR et surveillance active ont été équivalents : 47 % de décès dans le groupe chirurgie et 49,9 % dans le groupe observation (hazard ratio [HR] : 0,88 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,71 et 1,08 ; p = 0,22). Il en a été de même sur le critère secondaire de jugement, la mortalité par cancer de la prostate. Celle-ci a été faible dans les deux groupes avec une différence non significative en faveur de la PR (5,8 % de décès contre 8,4 % avec l'observation; HR : 0,63 ; IC95 entre 0,36 et 1,09 ; p = 0,09).

Mais avantage à la prostatectomie si les PSA dépassent 10

Les analyses de sous groupe ont retrouvé des résultats similaires, c'est à dire des différences non significatives, quel que soit l'âge, l'ethnie, les co-morbidités, l'état général, le score de Gleason.
Pour deux sous groupes seulement, les résultats ont été favorables à la chirurgie :
- Chez les sujets ayant un taux de PSA de base supérieur à 10 ng/mL la mortalité toutes causes a été significativement inférieure chez les patients du groupe PR (48,4 % contre 61,6 % ; HR : 0,67 ; p pour l'interaction : 0,04). De même la mortalité liée au KP a été réduite (5,6 % contre 12,8 % ; p = 0,02).
- Chez les patients ayant une tumeur considérée comme à haut risque ou à risque intermédiaire, un avantage en terme de survie, à la limite de la significativité, a été constatée (p = 0,07 pour l'interaction).
Il faut noter de plus en faveur de la chirurgie que le risque de métastases osseuses a été significativement réduit dans le groupe PR (4,7 % contre 10,6 % ; p < 0,001).
En revanche, pour les patients ayant des cancers à faible risque (taux de PSA inférieur ou égal à 10 ng/mL avec score de Gleason inférieur à 7 et stade tumoral T1a-c ou T2a), une augmentation (non significative) de 15 % de la mortalité a été constatée dans le groupe PR (HR : 1,15 ; IC95 entre 0,80 et 1,66). 
La PR a bien sûr était moins bien "tolérée" que l'observation avec 21,4 % de complications à 30 jours et à deux ans 81 % de dysfonction érectile (contre 44 % avec l'expectative) et 17 % d'incontinence urinaire (contre 6 %).
Les partisans de la PR rappellerons probablement que les résultats de PIVOT contredisent ceux de l'autre grand essai randomisé sur ce thème, l'étude SPCG-4, qui retrouve une amélioration significative de la mortalité par KP (de 38 %) et de la mortalité globale (de 25 %) avec la PR, cet avantage à la PR étant toutefois limité aux sujets de moins de 65 ans.
Ils souligneront également peut-être le trop petit nombre de patients inclus dans PIVOT pour mettre en évidence des différences significatives de mortalité (surtout sur des sous-groupes) dans une affection parfois indolente et survenant chez des sujets âgés.
Enfin les partisans du dépistage insisteront sur le fait que PIVOT ne doit pas être interprété à tort comme un argument contre le dépistage puisqu'il demeurera indispensable de doser les PSA pour identifier les patients ayant des taux supérieurs à 10 ng/mL qui semblent pouvoir bénéficier de la PR.   
Les auteurs de PIVOT répondent par avance que leurs patients étaient nettement plus proches des malades chez qui un KP est diagnostiqué aujourd'hui que ceux de SPCG-4 dont les tumeurs étaient sensiblement plus évoluées (88 % de tumeur palpables au moment du diagnostic et taux de mortalité par KP dans le groupe observation de 19,6 % contre 7,1 % seulement dans celui de l'étude PIVOT). 
Pour Wilt et coll., avec un recul de 12 ans et d'une façon générale, la PR n'apporte donc pas d'avantage en terme de survie et l'observation est, avec certitude, l'attitude à adopter pour les sujets ayant des taux de PSA inférieurs à 10 ng/mL ou ayant une tumeur à faible risque. Elle pourrait cependant permettre une prolongation de la survie chez les patients ayant des taux de PSA supérieurs à 10 ng/mL comme le montre l'analyse de sous groupes.

Comment sortir du dilemme ? 

En pratique, la mise en application de ces résultats négatifs s'avérera probablement délicate sachant qu'actuellement 90 % des KP diagnostiqués reçoivent un traitement à visée curative (chirurgie ou radiothérapie) alors que les deux tiers ont des taux de PSA peu élevés. Il n'est pour se convaincre de ces difficultés à venir que de constater le taux important de refus d'inclusion dans PIVOT qui traduit sans doute la volonté très partagée par les patients (et les médecins) de se faire opérer (ou d'opérer) une fois un diagnostic de KP porté, et ce, même en l'absence de preuves scientifiques de la pertinence de ce choix.

Tant il est vrai qu'il est difficile d'admettre (pour les malades comme pour les soignants) que l'on peut tout mettre en œuvre pour dépister (dosages répétés de PSA, biopsies multiples...) et pourtant ne rien faire lorsque l'on est enfin parvenu à un diagnostic.

Pour avancer sur cette question capitale, il serait peut-être utile de mettre en place une conférence de consensus internationale regroupant, pour une fois, urologues, oncologues, omnipraticiens, gériatres, épidémiologistes et spécialistes de santé publique et se penchant, simultanément bien sûr, sur le traitement du cancer de la prostate et sur son dépistage. 



Dr Anastasia Roublev


Wilt T et coll. : Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012 ; 367 : 203-13.
lien avec Cancer de la prostate précoce : avantage à la prostatectomie radicale… avant 65 ans
Publié le 29/12/2011


 

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