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22 juin 2016 3 22 /06 /juin /2016 19:44
LE PIED: Des nouvelles techniques chirurgicales du pied ont le vent en poupe
 

Le PIED

 


Dr Jean-Dominique  FAURENNES 
Chirurgien orthopédiste 
Nice 

 

pied0

 

 

 

 

Juin 2016

Des nouvelles techniques chirurgicales du pied ont le vent en poupe.
Et notamment, la chirurgie sans ouvrir la peau dite "percutanée".
Un certain recul est indispensable pour apprécier dans quels cas, les nouveautés sont bénéfiques.

La chirurgie orthopédique évolue et particulièrement dans le domaine de la chirurgie du pied.
piedJDF

 
Cette évolution est le fruit de l’ingéniosité des scientifiques.
L’attente du patient est importante mais il faut se méfier de certains articles de journaux ou retransmissions télévisées où l’on vante une technique dont les résultats n’ont pas encore été complètement évalués sur le plan scientifique.
Ces reportages sont vendeurs pour les media et permettent à leur auteur une belle publicité et, dans la chirurgie du pied, ce sont les cas de la chirurgie percutanée et des injections de facteurs de croissance.
La médecine deviendrait-elle sensible aux charmes du marketing ?
La chirurgie percutanée du pied sera le thème de cette newsletter, et les injections de facteurs de croissance feront l'objet d'une autre newsletter.

 

Les déformations des pieds sont dues à des os qui se sont déplacés, et non à des os qui poussent ou qui ont grossi.
Le pied s’élargit, et les têtes des os sortent :

* sur le côté, réalisant le fameux oignon, avec déviation du gros orteil,
* sous la plante du pied, provoquant les échauffements et des durillons des coussinets d’appui,
* sur le dessus des orteils en griffe, donnant naissance à des cors douloureux.
deformationsdeformations2.jpg

 
deformations3

 

La chirurgie du pied a historiquement commencé à la fin des années 1970, lorsque sont apparues des techniques qui consistaient, pour le chirurgien, à fracturer les os du pied (ostéotomies) pour corriger les déformations et replacer les os dans l’axe d’origine.
osteotomie2

 

 

La déformation est corrigée et, une fois, la fracture guérie et soudée, la déformation de l’orteil opéré ne récidive pas.
Ces fractures peuvent être pratiquées de 2 manières :
Xie ciel ouvert

 soit par une ouverture de quelques centimètres, c’est la chirurgie à ciel ouvert,

 

 

Xie per2

 

soit par une ouverture punctiforme, c’est à dire pratiquement sans cicatrice : c’est la chirurgie percutanée.

 

 La chirurgie percutanée
podiatre

 
La chirurgie percutanée est apparue aux Etats-Unis dans les années 1980, où elle s’est développée grâce à l’ingéniosité des podiatres américains, qui n’ayant pas l’autorisation d’exercer dans les hôpitaux, ont adapté la chirurgie afin de pouvoir la pratiquer en cabinet.

 

Cette chirurgie est arrivée en France plus récemment, et son caractère sans cicatrice lui donne un aspect magique que certains n’hésitent pas à exploiter.

Il est tentant, en effet, de faire croire au patient néophyte, que parce qu’il n’y a pas de cicatrice, l’intervention est plus bénigne, les suites plus simples, et la guérison plus rapide.
Cela n’est pas aussi évident qu'il y parait.

La technique
La chirurgie percutanée consiste à pratiquer par un petit orifice la même fracture que celle de la chirurgie dite "classique".
Xie per1Cette fracture est faite à l’aide d’une petite fraise de dentiste introduite dans une micro incision de la peau, et actionnée grâce à un moteur rotatif.

Xie per3L’intervention ne dure que quelques minutes, et la fracture est immobilisée par un pansement serré que permet l’absence de cicatrice et que l’on doit conserver 3 semaines sans y toucher.

Il n’est donc pas nécessaire de positionner de matériel dans l’os, du genre vis, clou ou agrafe puisque le pansement serré immobilise la fracture dans la bonne position, ce qui est un avantage.
C’est en cela que cette manière de pratiquer est novatrice.

Les suites
Cependant l’opération consiste, comme dans la chirurgie à ciel ouvert, à pratiquer une fracture, qui demandera le même délai pour consolider.
Le délai de consolidation ne dépend pas de la longueur de la cicatrice.
Ce délai est d’environ 6 semaines dans les deux cas.

Les suites opératoires ne sont pas plus simples.
En effet, le pied reste enflé un certain temps après l’opération quelle que soit la technique utilisée et, ici encore, ce gonflement dépend plus de l’état de la circulation veineuse du patient que de la longueur de l’incision.

Avantages et inconvénients d'une opération d’hallux valgus

  avec ouverture percutanné
Durée  20 à 30' 5 à 10'
Cicatrice 4 à 7 cm 3 mm
Anesthésie locale + sédation  locale + sédation
Hospitalisation sortie le jour même sortie le jour même
Matériel intra-osseux pas toujours non
Appui immédiat    avec chaussure adaptée     avec chaussure adaptée  
Période de repos 4 à 6 semaines 4 à 6 semaines
Douleur peu ou pas peu ou pas 
Gonflement variable variable
Tous les Hallux valgus oui non


Comme on peut le constater, les différences ne sont finalement pas aussi tranchées qu’on pourrait le croire à priori.
La chirurgie percutanée a l’avantage d’être plus rapide et sans cicatrice.
Elle a l’inconvénient que le chirurgien contrôle moins bien le geste opératoire car il est fait sans la vision directe, à travers la peau. C’est pour cela qu’il est impossible de proposer une chirurgie percutanée à tous les patients.
pied JDF2

Pour certains patients et certains types de déformation, il sera plus judicieux de proposer une chirurgie avec ouverture, mais, dans certains cas, la chirurgie percutanée sera préférée car moins traumatisante pour l’articulation.

Même si le patient est souvent désireux d'avoir une chirurgie sans cicatrice, ceci ne doit pas être un critère de choix et seul le chirurgien saura proposer la technique la mieux adaptée.

En conclusion
Les innovations existent toujours, faisant progresser la médecine, et c’est encourageant.
image PiedCependant, il faut se méfier de la publicité faite autour d’une nouveauté, tant qu’elle n’a pas été validée par des comités scientifiques reconnus.
Le monde actuel est habitué à l’information immédiate, ce qui la rend incontrôlable. Les media sont en concurrence avec l’information Internet, où tout un chacun peut donner son point de vue.
L’information médicale, qui était jusqu’à présent préservée, tend aussi à dériver vers une exploitation du sensationnel. Il faut savoir raison garder, et ne pas hésiter à demander plusieurs avis.

Pour en savoir plus
Académie de médecine : introduction à la chirurgie mini-invasive du pied
Complications de la chirurgie percutanée de l'avant-pied

Foot surgery atlas 

 

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