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17 septembre 2015 4 17 /09 /septembre /2015 15:14
Effets des infiltrations de corticoïdes sur les douleurs dorsolombaires

Quels effets des infiltrations de corticoïdes sur les douleurs dorsolombaires ?

La douleur vertébrale basse est une des conditions pathologiques parmi les plus fréquemment rencontrées en pratique clinique. Elle est le plus souvent d’origine non radiculaire mais peut être aussi le fait d’une hernie discale ou d'une sténose du canal lombaire. L’injection péridurale (ou épidurale) de corticostéroïdes (CS) est communément utilisée dans la prise en charge de la sciatique par conflit disco-radiculaire et parfois également des sténoses vertébrales. Toutefois, le bénéfice exact de telles injections est encore débattu, d’autant que les critères de sélection des malades, les modalités techniques, les voies d’abord, l’analyse des résultats sont très variables selon les études.

R Chou et ses confrères de l’Agency for Healthcare Research and Quality ont mené, à ce sujet, une revue systématique de la littérature avec méta-analyse dans le but de quantifier les bénéfices et les risques des injections épidurales de CS, comparativement à celles d’un placebo, dans les douleurs dorsolombaires par sciatique commune et canal lombaire étroit. Ils ont exploité les publications référencées dans MEDLINE et Cochrane depuis 2008 jusqu’en Mai 2015 ; 2 examinateurs indépendants ont extrait, puis vérifié les données des articles intégraux sélectionnés ; 2 autres en ont précisé la qualité et analysé les risques de biais. Tous les essais comparatifs, quels que soient le protocole, les posologies, la voie d’abord ou le mode de recueil des résultats ont été inclus. Le traitement des douleurs d’origine fracturaire, traumatique, cancéreuse ou infectieuse était exclu de l’analyse. Les résultats, tant pour l’évolution du score douloureux que de la fonction, du recours secondaire à la chirurgie ou des effets iatrogènes ont été distingués en immédiats (dans les 5 jours à 2 semaines suivant l’injection), à court terme (2 semaines à 3 mois), moyen terme (3 mois à 1 an) et à long terme (au delà de 1 an).

Soixante-trois études passées en revue

Au total, 59 essais et 4 études observationnelles ont servi de base à la revue systématique : 33 essais, incluant de 26 à 239 participants, avaient évalué l’impact des infiltrations péri durales de CS dans la radiculalgie et 8 autres, comprenant 29 à 386 participants, dans la sténose du canal rachidien. La durée moyenne de suivi était éminemment variable, allant d’une semaine à 3 ans. Quatre essais, dans le cadre du traitement de la sciatique et un concernant la sténose rachidienne avaient comparé entre eux divers CS et 6 autres tenté de définir une relation dose/effet. Sur l’ensemble des publications retenues, seules 5 ont été considérées de bonne qualité ; 40 de qualité moyenne et 14 ont été jugées de qualité médiocre.

Un bénéfice immédiat sur la douleur de la sciatique

En terme d’efficacité, les injections épidurales de CS dans la sciatique commune sont apparues associées à une réduction de l’intensité douloureuse immédiate plus importante que celle obtenue avec un placebo. Sur une échelle de cotation de la douleur allant de 0 à 100, elle s’établit à -7,55 points (Intervalle de confiance à 95 % [IC] -11,4 à -3,74). L’hétérogénéité (I2) est de 30 % et le niveau de preuve qualifié de modeste. A plus long terme, les différences observées sont plus modestes et non significatives. Concernant la fonction, 4 essais font également mention d’un bénéfice immédiat, toutefois non statistiquement significatif (- 0,75 ; IC - 1,62 à 0,11 ; I2 à 94 % ; niveau de preuve faible). Il en est de même à plus long terme. Les injections péridurales, tout comme celles de divers placebos, ne modifient en rien la probabilité d’une évolution favorable à distance mais les infiltrations de CS semblent diminuer modérément le risque de chirurgie précoce, par comparaison à celles de placebo (8 essais ; Risque relatif 0,62 ; IC : 0,41- 0,92 ; I2 = 0 % ; niveau de preuve faible). A long terme, sur la base de 14 essais, le risque est jugé équivalent (RR : 0,97; IC : 0,75- 1,25; I2 = 23 %; niveau de preuve moyen).

Dans la sténose du canal lombaire, un essai de bonne qualité, ayant inclus 386 participants, fait la démonstration que les injections épidurales de CS, guidées sous radioscopie, par voie inter laminaire ou trans foraminale, sont associées à une amélioration de la douleur à la 3e semaine (1,8 point IC -2,8 à 0,9). Une analyse groupée de plusieurs études confirme ces données, avec un résultat modeste et non significatif, tant sur la douleur que sur la fonction, seulement observé à court terme et ne se maintenant pas dans le temps.

Cinq essais se sont attachés à préciser l’efficacité relative des diverse voies d’abord, sans retrouver de différences notables, tant sur la douleur que sur la fonction. Aucun travail n’a apprécié le bénéfice d’injections réalisées sous scopie vs l’absence de scopie. Un essai, de bonne qualité, avec 132 participants, n’a décelé aucune différence entre les différentes voies après prise en compte des données de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire couplées à l’histoire clinique et à l’examen physique du patient. Ainsi, avec un niveau de preuve modeste, ne peut-on distinguer de différences liées aux facteurs techniques, aux caractéristiques du malade ou aux différents placebos utilisés. On ne retrouve en particulier pas d’influence de la durée de la symptomatologie douloureuse avant l’injection, de l'âge ou du sexe, du degré d’anxiété et de dépression du patient, de son statut professionnel ou encore d’une éventuelle consommation d’opiacés.

Les effets secondaires des injections épidurales de CS paraissent, dans l’ensemble, modestes. Un seul accident grave, à type d’hématome rétropéritonéal chez un patient sous antcoagulant a été constaté parmi 2 912 patients inclus dans 30 essais contrôlés. Toutefois, le recueil des effets secondaires a été sous optimal, avec, donc, un niveau de preuve bas.

Au total, il ressort de cette revue systématique que les injections péridurales de CS sont associées à une amélioration rapide de la douleur et de la fonction dans la radiculalgie mais que ce bénéfice reste minime et transitoire. Leur utilité, dans la sténose du canal rachidien, ne peut être clairement établie. Ces résultats recoupent ceux de revues antérieures. Il faut toutefois souligner que seuls 5 des essais sélectionnés ont été considérés de bonne qualité.

Dr Pierre Margent

Chou R et coll. : Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis. Ann Intern Med., 2015; 163: 373- 381. doi: 10.7326/M15-0934.

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