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14 octobre 2014 2 14 /10 /octobre /2014 12:13
Les infiltrations épidurales peu efficaces pour la lombosciatique ?

En vrai, les infiltrations épidurales seraient peu efficaces pour la lombosciatique !

L’évolution de la lombosciatique commune est le plus souvent spontanément favorable. Les symptômes disparaissent en effet dans un délai de 8 semaines chez 80 % des patients. Selon les recommandations, le traitement consiste en la prise en charge de la douleur par la prescription d’antalgiques et l’incitation au maintien d’une activité normale. Certains patients ne sont toutefois pas soulagés de cette façon. La lombosciatique est le plus souvent provoquée par une protrusion discale à l’origine d’un processus inflammatoire autour de la racine nerveuse. Cette inflammation est responsable de la douleur, plus que la compression mécanique. C’est pourquoi des anti-inflammatoires locaux, telles les infiltrations épidurales de corticoïdes permettent de soulager un certain nombre de patients.

Ces infiltrations ont été évaluées dans des essais randomisés et sont apparues efficaces. Le recrutement de ces essais n’est toutefois pas le même que celui des médecins généralistes. C’est pourquoi une équipe hollandaise a réalisé une étude pragmatique, avec l’objectif d’évaluer l’efficacité de ces infiltrations « dans la vraie vie ».

Au total 63 patients de médecine générale ont été randomisés pour recevoir, soit les soins habituels conformes aux recommandations, soit les soins habituels et une infiltration épidurale de 80 mg de triamcinolone, réalisée par un anesthésiste entre 2 et 4 semaines d’évolution de la douleur. Le suivi était assuré par des questionnaires envoyés aux patients à 2, 4, 6, 13, 26 et 52 semaines, s’enquérant de leur douleur, leur impotence fonctionnelle et leur satisfaction globale concernant le traitement qui leur a été attribué.

La lombalgie et le score algo-fonctionnel (Roland et Morris Disability Questionnaire ou questionnaire EIFEL) sont améliorés plus sensiblement dans le groupe ayant bénéficié de l’infiltration. Cet effet, bien que statistiquement significatif, est toutefois minime (différence de 1,11 point pour la lombalgie et 2, 5 point pour le score RMDQ) et l’on peut douter que cela se traduise par une réelle différence clinique. Notons que les patients ayant reçu l’infiltration sont plus satisfaits de leur prise en charge que ceux ayant reçu les soins habituels (9 points vs 7,2 sur une échelle de 1 à 10), satisfaction que les auteurs attribuent à l’impression d’avoir reçu plus d’attention de la part des soignants.

Les conclusions de cette étude pragmatique diffèrent de celles des essais randomisés en double aveugle, qui montrent une efficacité des infiltrations de cortisone dans la prise en charge de la lombosciatique commune. Ces essais sont toutefois souvent menés sur des patients consultant à l’hôpital, formant un recrutement hétérogène et avec un suivi à court terme et une seule mesure d’efficacité. Ce qui, selon les auteurs, ferait toute la différence entre les essais et la « vraie vie ».

Dr Roseline Péluchon

Spijker-Huiges A et coll. : Steroid injections added to the usual treatment of lumbar radicular syndrome: a pragmatic randomized controlled trial in general practice
BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:341

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  • REACTIONS A CET ARTICL
  • Je m'interroge sur la valeur de ces études

    Le 13 octobre 2014

    Je déplore l'effet d'annonce un peu excessif de cet article. Voici ce que j'observe aussi dans la vraie vie, en tant que spécialiste MPR associé à trois chirurgiens du rachis.
    Je m'occupe de patients avec lombosciatique (300 par an), après échec du traitement médical de première intention décrit dans votre article. Je prescris une infiltration épidurale radioguidée et un corset. Je revois les patients en contrôle à 1 mois.
    La plupart des douleurs sciatiques sont soulagées par l'infiltration. Nos chirurgiens n'opèrent pas, sauf complication neuro, une sciatique qui n'a pas eu au moins une infiltration.
    Certains patients disent ne pas avoir été soulagés, mais quand on les interroge bien, ils n'ont plus de vraie douleur radiculaire, mais seulement une lombalgie +- fessalgie.
    La lombalgie d'origine discale est généralement bien soulagée par le port d'un corset. Si elle ne l'est pas (ou plus), il faut s'interroger sur une souffrance facettaire postérieur ou un passage à la chronicité relevant d'un réentraînement à l'effort.
    Je m'interroge sur la valeur de ces études reposant sur des questionnaires stéréotypés, non validés par un véritable interrogatoire et un examen clinique fait par un médecin compétent. Elles font le bonheur de nos administrations qui veulent croire que plus rien ne sert à rien et que tout le monde guérit tout seul.

    Dr Georges de Korvin

  • Peu efficace, vraiment ?

    Le 13 octobre 2014

    Ayant déjà eu vent de cela, j'ai souffert près d'un an avant de me décider à faire une infiltration, en me disant, bof, ça ne marche pas bien et l'effet ne sera pas durable. Eh bien, non seulement ça a marché, mais l'effet a été durable (il dure encore). Je sais bien que je ne suis pas statistiquement significative, mais doit-on priver d'infiltrations quelques patients pour qui ça aurait marché, sous prétexte que ça ne marche pas pour le plus grand nombre ?

    Dr Anne-Claire Moreau

  • Résultats avec et sans corticoïdes ?

    Le 13 octobre 2014

    La question serait surtout, à mon sens, de comparer les résultats des¨traitements avec et sans corticoïdes d'une part et de préciser d'autre part si l'infiltration permet d'obtenir des résultats plus nets et plus durables que l'administration de corticoïdes par voie orale. Compte tenu de ma propre expérience, j'en doute.
    Dr Antoine Guéron

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