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8 septembre 2014 1 08 /09 /septembre /2014 07:35

FAUT-IL ENCORE ENLEVER L'UTERUS ?

Dr Anne-Sophie AZUAR

Septembre 2014

L'ablation de l'utérus est une intervention d'une grande fréquence.

Il existe pourtant aujourd'hui des techniques beaucoup moins invasives.

L'ablation de l'utérus ou hystérectomie est une des interventions les plus couramment pratiquées. 600 000 chaque année aux USA.

Est-elle toujours indispensable ? Existe-t-il d'autres options ?

L’avènement de nouveaux traitements médicamenteux, le développement de techniques chirurgicales mini-invasives ou de radiologie interventionnelle permettent d'en diminuer la fréquence.

Quels sont les cas où une hystérectomie est proposée ?

En dehors du cancer, l'hystérectomie se discute dans trois situations :

1-Les saignements utérins anormaux

Ils sont dus aux variations hormonales, fibromes, polypes, infections du col de l’utérus…

Cause fréquente de saignements, les fibromes ou myomes peuvent également donner des douleurs ou des signes de compression des organes voisins (vessie + rectum).

2-Les douleurs pelviennes

Leurs causes sont nombreuses : endométriose, fibromes, adhérences, infections, etc.

Il est important de les identifier avec précision.

Cause fréquente de douleur, l'endométriose (qui fera l'objet d'une prochaine newsletter) est due à un tissu normal (la muqueuse qui tapisse l'intérieur de la cavité utérine que l'on appelle l'endomètre) qui se trouve en position anormale (hors de l’utérus, sur les ovaires, le rectum, la vessie mais aussi plus à distance). Ce tissu est dépendant des hormones et saigne régulièrement ce qui provoque des lésions, des adhérences et des kystes ovariens (endométriomes). Elle peut être responsable d’infertilité.

L'adénomyose est, pour schématiser, une endométriose dite "interne", localisée au sein de la paroi de l’utérus.

3-Les descentes d'organes ou prolapsus

L’utérus (mais aussi la vessie et/ou le rectum) descend dans le vagin parce que les tissus qui le suspendent ou le soutiennent deviennent faibles.

Le prolapsus peut entraîner une sensation de lourdeur dans le vagin, une difficulté à retenir ses urines, des difficultés à aller à la selle, gêner les relations sexuelles.

Bien que parfois très inconfortable, le prolapsus ne présente pas un risque vital.

Pourquoi recourir à des solutions alternatives ?

Les avantages sont nombreux

* Douleur post-opératoire diminuée

* Risque infectieux diminué

* Séquelles minimisées

* Diminution de la durée d'hospitalisation

* Cicatrices pratiquement invisibles

Par ailleurs, on sait que l'hystérectomie peut être mal vécue et générer un sentiment dépressif.

En cas de saignements lies à un dysfonctionnement ou à une adénomyose

On peut envisager diverses techniques visant à réaliser une ablation de l'endomètre ou à le détruire, si les traitements médicaux (voir ci-dessous) ne donnent pas satisfaction.

*La résection par hystéroscopie opératoire est la technique de référence. Une caméra est introduite dans l'utérus par les voies naturelles (hystéroscopie). Sous contrôle de la vue, l'endomètre est réséqué, c'est l'endomètrectomie.

*La thermocoagulation : un petit ballonnet est introduit dans l'utérus. Il est rempli de sérum qui va être progressivement chauffé. La chaleur diffuse au travers du film plastique et détruit l'endomètre.

*D'autres techniques (ultrasons, radiofréquence) sont en cours d'évaluation.

Ces interventions, quasiment indolores, se réalisent en ambulatoire.

L’endomètrectomie génère 90% de satisfaction.

L’adénomyose est une pathologie plus difficile à prendre en charge mais l’endomètrectomie diminue tout de même les douleurs de 68% et les saignements de 50%.

*Le traitement coelioscopique de l’adénomyose peut constituer une alternative de choix car il diminue les douleurs et les saignements de 82% mais il s'agit d'une opération très délicate.

*Une embolisation de l’artère utérine peut aussi être proposée (voir la newsl n°2 de 2013). On obtient une amélioration de la symptomatologie permettant d’éviter une hystérectomie dans 97% des cas.

Fibromes

Les symptômes varient selon la taille, l'emplacement et le nombre de fibromes.

L'absence de recours à l'hystérectomie est la règle dans la majorité de cas.

*Les traitements médicamenteux peuvent être utiles dans la prise en charge des fibromes, des ménométrorragiesfonctionnelles, de l’adénomyose et de l'endométriose.

- L’administration d'hormone à base de progestérone (et +/- d'œstrogènes) par voie orale ou par l'intermédiaire d'un stérilet (DIU au levonorgestrel) permet le contrôle du flux menstruel mais ne diminue pas le volume des myomes.

- Le traitement induisant une ménopause artificielle (injection d’analogues de la GN-Rh) diminue le volume du fibrome mais celui-ci ré-augmente lorsqu'on l'arrête. Il ne convient donc qu'aux femmes approchant de la ménopause ou en attente d'une chirurgie.

- Les modulateurs sélectifs du récepteur de la progestérone (SPRM) constituent une nouvelle famille de médicaments présentant des propriétés identiques ou opposées à celle de la progestérone. Dans cette famille, l'acétate d’ulipristal a un avenir prometteur dans le traitement des fibromes avec un taux élevé d’absence de règles et une assez bonne efficacité sur la réduction prolongée du volume.

- Un certain nombre de traitements potentiels du fibrome sont en cours d'évaluation.

En cas d'échec, on aura recours à :

- L’embolisation sélective qui obstrue les vaisseaux sanguins irriguant le fibrome.

- A la chirurgie, résection sous hystéroscopie pour les myomes situés à l'intérieur de la cavité ou ablation du fibrome (myomectomie) par cœlioscopie pour les fibromes situés dans l'épaisseur de la paroi.

- Les ultrasons focalisés sous IRM et la cryochirurgie sont de nouvelles techniques très prometteuses en cours d'évaluation.

Douleurs pelviennes

Les causes sont nombreuses et doivent être soigneusement recherchées pour proposer un traitement adapté.

Deux d'entre elles ne sont pas toujours facilement diagnostiquées :

1-L' endométriose

Elle peut être améliorée par une pilule en continu ou un stérilet libérant des hormones.

Lorsque cela ne suffit pas, on peut induire une ménopause artificielle pour un temps plus ou moins long. On y ajoute souvent une petite dose d’œstrogène pour pallier les effets secondaires (bouffées de chaleur, sécheresse de la peau ou du vagin…).

Enfin, le traitement peut être chirurgical. Cela sera décidé en concertation avec l’équipe médicale, au regard de ce que vit la patiente au quotidien, de ses antécédents et au vu de son désir de grossesse.

2-Le syndrome de congestion pelvienne qui a fait l'objet de la newsletter n°10 de 2013.

Les descentes d'organes

La rééducation périnéale : qu'il faut commencer dès les premiers signes est utile en cas de problème urinaire mais son efficacité sur le prolapsus lui-même reste douteuse.

Le traitement chirurgical a pour but de remplacer les moyens de suspension ou de soutien devenus défaillants. Il fait appel le plus souvent à des "prothèses" synthétiques qui ressemblent à un filet.

La place de l’hystérectomie demeure très controversée et le fait d'y avoir recours semble augmenter les complications.

La vaste majorité des chirurgies permet de garder une fonction sexuelle normale.

Conclusion

A l’exception du contexte des cancers où les indications d’hystérectomie sont incontournables, de nombreuses alternatives conservatrices sont actuellement à notre disposition.

Elles permettent souvent d’éviter l’hystérectomie ou de temporiser le temps de l’obtention d’une grossesse ou de l’apparition de la ménopause.

Pour en savoir plus

Les newsletters du WIM

Association Française de lutte contre l'endométriose Fibromes : recommandations du collège des gynécologues-obstétriciens

Hystéroscopie (Dr Aly Abbara)

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Published by ROYAL MONACO - dans MEDECINE
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