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21 juillet 2014 1 21 /07 /juillet /2014 07:15
MEDECINE: LE PREPUCE DU PETIT

La grande affaire du prépuce du petit

Paris, le samedi 12 juillet 2014 – Les médecins qui entre deux rendez-vous se consacrent à la tenue d’un blog choisissent souvent de faire part de leurs réflexions philosophiques sur tel ou tel enjeu éthique, de faire le récit de leurs consultations les plus burlesques ou les plus poignantes, mais aussi dans certains cas de dispenser quelques conseils aux patients qui viendraient les visiter sur le web. Il s’agit alors de s’emparer d’un sujet très fréquemment abordé, pouvant être l’objet de quelques controverses. C’est en pédiatrie notamment, où le règne des « opinions » tranchées connaît une certain succès, que des mises au point peuvent parfois s’imposer. Ainsi, dans un de ses plus récents posts, le docteur Dominique Le Houézec (pédiatre au CHU de Caen), sur le blog « Mieux vaut prévenir » hébergé par le Monde et qu’il partage avec trois autres praticiens, revient sur la grande affaire du prépuce.

Au temps où le décalottage était la règle

Il ne s’agit pas ici d’une énième controverse sur le bienfondé de la circoncision, mais d’une prise de position plus légère (mais néanmoins utile) sur la pratique du décalottage des nourrissons et jeunes garçons. Le praticien souligne en effet que ces dernières années ont été marquées par une évolution des recommandations des praticiens aux parents sur ce point. « Les temps changent, les pratiques médicales évoluent. On nous apprenait, lors de nos études médicales (au siècle dernier...), que le prépuce des enfants devait être décalotté progressivement mais régulièrement et fermement afin d'éviter des «adhérences» nuisibles à son bon fonctionnement (…). Ce rituel a été contesté par des études statistiques qui ont démontré que, spontanément, presque tous les garçons arrivaient à une rétraction complète de leur prépuce en fin de puberté sans qu'aucune manœuvre de traction antérieure intempestive n’ait eu lieu », rappelle le praticien.

Vous avez dit prévention du phimosis ou déclenchement de paraphimosis ?

Cet argument d’autorité donné, le médecin revient sur les deux principales objections avancées par les farouches tenants du décalottage : la prévention du risque de phimosis et l’observation d’une bonne hygiène. Sur le premier point, il explique : « Le phimosis vrai se définit par un orifice préputial étroit, resserré ne laissant absolument rien voir de l'orifice urinaire sous-jacent. L’indication d’une plastie ou d’une circoncision pour phimosis congénital ne requiert bien évidemment aucune urgence et peut attendre l’âge de 5 ou 6 ans. Cette intervention mérite de toute façon d’être précédée par un traitement corticoïde local durant quelques semaines qui permet (dans environ 90% des cas) un assouplissement de la texture cutanée et évitera ainsi une intervention et ses risques éventuels ». Sur ce point, le médecin et écrivain Martin Winckler qui s’intéressait également en ce début d’année à ce sujet pointu allait même plus loin, assurant que loin de prévenir l’apparition de phimosis, la pratique du décalottage favorise même l’apparition de paraphimosis. « Le paraphimosis (provoqué) est beaucoup plus fréquent que le phimosis » a-t-il en effet pu observer au cours de sa carrière.

C’est du propre

Concernant la nécessité d’assurer une bonne hygiène du gland et du prépuce, les deux praticiens sont également sur la même ligne. « Il existe des médecins nostalgiques affirmant qu’il serait nécessaire de décalotter la verge des enfants afin d’assurer une hygiène parfaite de celle-ci (…). Les prépuces serrés n’ont pas de raison de s’infecter plus fréquemment que les prépuces ouverts » répond par exemple le docteur Dominique Le Houézec. Fidèle à son ton plus direct, Martin Winckler martelait pour sa part : « Le prépuce est « auto-nettoyant ». L’orifice du prépuce est serré à la naissance pour justement éviter que des poussières s’introduisent dedans. Le décalotter (…) c’est anti-naturel ».

La question à laquelle on ne peut pas couper

Le sujet pourrait apparaître léger (si ce n’est le risque de paraphimosis provoqué évoqué par Martin Winckler). Cependant, il invite nécessairement à se (re) poser la question de la circoncision. Les deux blogueurs n’évitent pas d’ailleurs d’établir un lien entre les deux thèmes, pour, chacun à leur manière, discréditer les motivations hygiénistes de ce geste chirurgical. « Ces théories hygiénistes ont même fait conseiller par l’école pédiatrique américaine des circoncisions systématiques de tous les nourrissons dont l’effet de mode parait dorénavant s’essouffler » note par exemple Dominique Le Houezec. De son côté, Martin Winckler interrogé par une association de parents sur les réponses à donner aux médecins prônant le décalottage à tout prix répond : « Quand un problème est purement affaire d’opinion et non de prévention ou de santé (et, encore une fois, rien ne montre que le décalottage a le moindre intérêt, mais ses inconvénients sont manifestes), peu importe la « position » du médecin. Les médecins ne sont pas là pour dicter leurs opinions aux mères (…). Est-ce qu’une mère ferait circoncire son fils pour « faire plaisir » à un médecin qui prône la circoncision « hygiénique » ? Non, bien sûr ».

La bientraitance du prépuce

Ces dernières lignes le laissent deviner, derrière cette question du « prépuce », sont une nouvelle fois nourries les réflexions autour de la bientraitance (thème cher à Martin Winckler, mais pas seulement) et de la relation médecin/malade (et ici médecin/famille). Ainsi, le docteur Dominique Le Houézec remarque que la grande tendance au décalottage a longtemps reposé sur l’idée selon laquelle les jeunes enfants ne ressentaient pas la douleur. « Cet usage ancestral s’accompagnait de saignements et de douleurs que la médecine officielle banalisait ("A cet âge, il ne sent rien et de toute façon, il ne s'en souviendra pas ") », écrit par exemple Dominique Le Houézec. Martin Winckler insiste pour sa part sur le fait que le décalottage, acte inutile, est un outre un geste suscitant le malaise tant chez les petits garçons que chez les mères. « Il n’y a certainement pas de quoi "culpabiliser" les femmes qui décident de ne pas tripoter le pénis de leur nourrisson (pour ma part, je les trouve plutôt saines...). (…) Si un médecin vous en parle, répondez-lui que vous laissez à votre enfant le soin de régler ce problème-là, et surtout ne laissez pas le médecin vous faire une démonstration ! Il n’est pas justifié de décalotter un nourrisson ou un petit garçon qui n’a rien, pas plus que de faire un examen vaginal à une petite fille qui va bien ! Le seul moment où un médecin est en droit de toucher (doucement) le pénis d’un petit garçon, c’est si le pénis en question présente une anomalie visible. Et avec des gants. Et sans décalotter », prescrit-il.

Pour lire ces deux analyses culotées (mais au ton très différent) :

Blog Le Monde : Ne tirez pas sur le prépuce

Martin Winckler : touche pas à mon prépuce

UN COMMENTAIRE

  • Le prépuce n'est pas auto-nettoyant

    Le 13 juillet 2014

    Tout n'est pas rose dans le monde des prépuces "vierges"!

    Il ne faut pas croire naïvement que notre mère nature a tout prévu et que nos organes sont programmés de façon parfaite. Ma pratique de l'urologie pendant une quarantaine d'années m'a souvent prouvé le contraire : j'ai souvent été appelé à intervenir en urgence, même la nuit, pour des problèmes de prépuce: les balanites aigües, les paraphimosis iatrogènes et les paraphimosis des premiers rapports. Toute la polémique qui existe autour du décalottage ne date pas d'aujourd'hui. A mon avis, le problème vient de la confusion qui existe entre les adhérences balano-préputiales banales et même normales chez le nouveau-né, le phimosis qui est une anomalie anatomique réelle et le paraphimosis qui est un accident aigu. A la défense des praticiens, il faut impliquer la complexité inutile du jargon médical et le peu d'importance attribué à ces problèmes triviaux au cours de la formation médicale et dans la littérature. Les rares articles consacrés à ce sujet sont souvent écrits par des pédiatres. Mais je ne suis pas absolument certain qu'ils soient les plus qualifiés pour en parler car ils ne disposent pas souvent du recul nécessaire pour juger du problème dans sa globalité car les enfants grandissent... J'ai connu plusieurs sortes de pédiatres et de médecins: ceux qui ne se soucient pas du tout des prépuces et rassurent les mères en leur disant que ça s'arrangera tout seul avec la croissance, ceux qui décalottent à tout prix, souvent sans anesthésie locale, traumatisant ainsi pour longtemps la mère et l'enfant: il sera difficile de répéter régulièrement l'opération à domicile et les adhérences se reformeront rapidement. Et ceux qui ne savent pas faire la distinction entre un véritable phimosis et de banales adhérences: un décalottage forcé provoque inévitablement des déchirures du prépuce si l'orifice est anatomiquement trop petit pour le diamètre du gland. Ce traumatisme du prépuce entraîne une rétraction cicatricielle qui aggrave le problème au lieu de le résoudre et expose à l'accident aigu du paraphimosis surtout quand la manoeuvre est exécutée maladroitement par les parents terrorisés ou un médecin peu expérimenté.

    S'il est évident que la grande majorité des adhérences du prépuce se libèrent progressivement pendant la croissance, il paraît logique d'inciter les garçons à une hygiène normale du prépuce pour éviter les balanites, en leur donnant les informations nécessaires. Je ne suis nullement un "nostalgique" ni un obsédé de l'hygiène (cfr l'article ) mais mon odorat pourtant blasé par ma spécialité a souvent été offensé lors de l'examen de nombreux prépuces. Je ne crois pas au prépuce" auto-nettoyant."(cfr l'article).
    Je n'ai jamais été non plus un obsédé de la circoncision. J'ai même toujours été opposé à la circoncision en l'absence de phimosis, demandée par des parents " pour raison d'hygiène" : je leur demandais: faut-il aussi lui arracher les dents pour qu'il ne doive plus se les brosser et les ongles, tant qu'on y est ? Mais je n'ai jamais vu un vrai phimosis disparaître avec un peu de cortisone...
    Dans une société si médicalisée et soi-disant si bien informée, je me suis souvent posé des questions en voyant des paraphimosis aigus post-coïtaux chez des adolescents ou de jeunes adultes. Mais l'hygiène du prépuce n'est pas une question d'âge: à la consultation, mes patients sentaient souvent le savon douche mais le gland était parfois couvert de smegma et je n'insisterai pas sur les odeurs ! Le problème des phimosis survenant chez des adultes, diabétiques ou non, après des dizaines d'années de vie sexuelle, en dit long sur les habitudes hygiéniques de nos patients. Non, vraiment, le prépuce n'est pas auto-nettoyant, n'en déplaise à certains auteurs d'articles, et le smegma n'est pas un savon bio.

    Dr Camille Willem

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