L’IRM cardiaque, non invasive et performante pour le diagnostic de la maladie coronaire

Publié le 11/01/2012

En dépit des progrès accomplis, la maladie coronaire (MCO) reste l’une des grandes causes de mortalité et de morbidité, tout au moins dans les pays occidentaux, la tendance gagnant cependant certains pays dits émergents.

Depuis la description clinique de l’angor, les stratégies diagnostiques se sont multipliés et ont gagné à la fois en complexité et en précision. La tomoscintigraphie myocardique par émission monophotonique (TEMP) s’est imposée dans la pratique courante en tant que test de référence, qu’elle soit réalisée à l’effort ou après stimulation pharmacologique. En effet, son évaluation a commencé  à la fin des années 70 et ses performances à la fois diagnostiques et pronostiques se sont avérées plus que satisfaisantes au fil d’études contrôlées multiples, trois radiopharmaceutiques étant utilisés : d’abord, le thallium 201 et, par la suite les dérivés marqués par le technétium 99m, qu’il s’agisse du MIBI ou de la tétrofosmine.

L’IRM cardiaque (IRMC) se développe depuis quelques années et elle pourrait constituer une alternative à la TEMP. Ses avantages thérotiques sont l’absence d’exposition à des radiations ionisantes, sa haute résolution spatiale et sa nature multiparamétrique c'est-à-dire sa capacité à évaluer de multiples aspects de la pathologie en une seule exploration : fonction ventriculaire, perfusion myocardique, anatomie des artère coronaires…

Les performances diagnostiques de l’IRMC ont été comparées à celles de la coronrographie classique et de la TEMP dans une étude prospective dans laquelle ont été inclus 752 patients présentant une suspicion d’angor et au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Les trois explorations, IRMC, TEMP et coronarographie ont été faites dans tous les cas. 

L’IRMC a été effectuée au repos et après stimulation pharmacologique au moyen de l’adénosine en perfusion intraveineuse. Le produit de contraste a été le gadolinium. Les images ont été lues sur le mode ciné avec prise de contraste tardive et coro-IRM. La TEMP, pour sa part, a été réalisée au repos et après stimulation pharmacologique par l’adénosine, avec couplage systématique à l’ECG pour calculer la fraction d’éjection ventriculaire gauche et étudier la contraction segmentaire sur le mode ciné.

La prévalence de la maladie coronaire a été estimée à 39 % avec le «gold standard» actuel, c'est-à-dire la coronarographie classique. Pour l’IRMC, la sensibilité, la spécifité, la valeur prédictive positive et négative (VPP et VPN) ont été respectivement de 86,5 %, de 83,4 %, de 77,2 % et de 90,5 %. Pour ce qui est de la TEMP avec gating, les valeurs correspondantes ont été respectivement de 66,5 %, de 82,6 %, de 71,4 % et de 79,1 %. La différence entre les deux techniques s’est avérée statistiquement significative en ce qui concerne la sensibilité et la VPN (p<0,001 pour les deux variables) au profit de l’IRMC.

En revanche, aucune différence significative n’a été décelée pour la spécificité et la VPP.

Pour les auteurs de l’étude, ces résultats illustrent la haute précision diagnostique de l’IRMC dans la maladie coronairenne. Toutefois l’introduction en pratique courante de l’IRMC ne saurait être immédiate, loin s’en faut et il faut, à la lueur de cette étude prospective réfléchir aux différents éléments qui entrent en ligne de compte :

1) diffusion et accessibilté de la technique à l’échelon national ;
2) poids de la logistique car il est question d’IRMC multiparamétrique ;
3) échocardiographie de stress et TEMP largement diffusés et réalisables aisément dans la  plupart des centres spécialisés, par exemple la TEMP en Médecine Nucléaire ;
4) rapport coût-efficacité, paramètre fondamental en temps de crise économique ;
5) cotation des actes d’IRMC ;
6) exemple français : la stimulation pharmacologique par l’adénosine n’est pas cotée en France, alors que ce produit à un coût élevé.

En conséquence, la recherche clinique dans ce domaine doit affiner l’estimation de l’intérêt de l’IRMC dans l’évaluation diagnostique et pronostique de la MCO, ce qui ne remet pas en question la puissance de cette technique remarquable avec son approche multiparamétrique. A suivre…

Dr Philippe Tellier

Greenwood JP et coll. : Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC) : a prospective trial. Lancet 2011 publication avancée en ligne le 23 décembre. doi:10.1016/S0140-6736(11)61335-4.

ALBISSOLA MARINA (SV).  E’ un augurio sicuramente inusuale quello che una generosa famiglia albissolese ha inoltrato questa mattina al Sindaco Nicolò Vicenzi.

Una breve lettera di accompagnamento, in cui si porgevano all’amministrazione comunale i migliori auguri per le imminenti festività, accompagnata da un assegno del valore di 10.000 euro, da destinare ai bisognosi di aiuto.

Un gesto raro ed inaspettato, che ha colto di sorpresa amministratori e dipendenti comunali. Una cifra consistente che verrà assegnata al Settore Servizi Sociali per un aiuto concreto alle famiglie più bisognose del territorio.